近年来，医学院校采取各种方法来发展基于问题的学习(Problem-based learning，PBL)教学模式。然而，随着时间的推移，许多PBL 教学方法已经偏离了预期，以学生为中心的主旨也逐渐模糊[1]。随着PBL 小组面对面会议时间的延长，但个人对小组工作贡献的责任感有限，学生对混合PBL 模型的满意度有所下降[2]。随着教学方式的不断探索，团队教学模式(Team-based learning，TBL)[3]及案例教学模式(Case-based learning，CBL)[4]等新型教学模式的广泛应用，研究者们发现，当前，单一的教学模式已经不能满足患者对医护工作者的需求。因此，为了更好地实现医护人员的学习目标，提升其临床思维能力，本研究比较了TBL 结合CBL、PBL 整合教学模式在神经外科临床护理实习教学过程中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国医科大学2014 级护理本科专业，于2017 年7 月—2018 年6 月在我院神经外科进行临床护理实习的护士67 人作为对照组，选取2015 级同专业于2018 年7 月—2019 年6 月在神经外科进行临床护理实习的护士69 人作为实验组。对照组包括男生3 人，女生64 人，平均年龄22.82 岁，实验组则包括男生4 人，女生65 人，平均年龄22.75 岁。2组学生均完整参加实习过程。学生的入科考试平均成绩分别为(73.)和(74.)分。实验组与对照组(年龄、性别、入科所得成绩等)的基本资料差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 实习护士采取简单的PBL 教学模式。课前预习课前预习，学生根据任务内容进行预习和准备，小组讨论了老师在课堂上提出的问题，最后给出了答案。最后，老师和学生们分享，讨论并总结问题。实验组和对照组由同一名外科护理教师授课。

1.2.2 实验组 实习护士采取TBL 结合CBL、PBL 整合教学模式。具体实施方法如下：(1)组建学习小组：69 名同学分为10组，每组各6～7 名同学，选出交流能力及组织能力教强的同学作为组长，给同学们讲解TBL、CBL 及PBL教学模式。(2)准备教学案例：根据神经外科教学大纲及临床护理中的实际需求，分别选取常规患者、突发意外患者、术后严重并发症等不同护理方案需求的典型案例，先对病例进行详细描述，并在实验课上以PPT 的形式进行描述，包括患者的临床表现、体征、既往病史、实验室检查等相关内容。根据案例，提出了相应的教学问题。如诊断依据、临床表现变化及健康教育等，需要采取哪些相应的护理措施。让组长进行解释。(3)前期准备：准备上课前1 周内安排作业前对实验组成员进行审查，根据理论知识，及学习能力进行提前了解，并让团队成员分工合理、使用周围的学习资源。并通过多种方式对本病的发病机理、临床表现、并发症、相关护理技巧等进行基本了解，并通知本组进行分组和分组讨论。(4)教学实施：教师根据教材和教学大纲的要求，结合临床护理工作中存在的问题，要求教师做好预习任务、课堂内容的准备，认真分配教学时间，组织小组讨论和课程总结。当教师简单讲解本课所需要的理论知识和技能知识点时，他会引导案例，讲解讨论案例的要求，清晰地讨论案例。在简短的讲解后，组长组织组员进行案例讨论并解决问题，记录每个组员的表现、状态以及无法解决的问题，强调所有组员都必须参与。教师也进行适当的指导和讨论。然后，进行小组讨论，组长汇报小组讨论的结果，小组成员互相学习，互相评价。教师总结、评改。最后，在讨论过程中，教师应积极引导学生深入分析问题，建立批判性思维和临床思维。

1.3 评估方法 实习结束时，重点对课程重点和大纲要求进行笔试(60 分)和操作考试(40 分)，记录每位学生的理论和实践成绩，技能操作要亲自动手操作并说出相应的操作要点。由同一位外科护理老师批准。

1.4 统计学方法 运用Graphpad Prism 8 软件对实验数据进行统计分析，计量资料用（）表示，采用t 检验；计数资料用(%)表示，采用х2检验。P <0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组实习学生问卷调查结果 对照组与实验组学生均填写调查问卷，对照组共填写67 份，实验组共填写69 份，均为有效问卷。实验组学生对加强小组协作、学习解决问题技巧及激发探索学习兴趣的满意度均高于对照组，但差异无统计学意义(P >0.05)；实验组学生关于提高语言组织能力、增长临床处置经验及推动理论实践结合的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。见表1。

2.2 2组实习学生考核成绩比较 研究结果显示，实验组理论成绩高与对照组，但差异无统计学意义(P >0.05)；实验组技能操作成绩及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P